医師よ、システムに立ち向かえ：主体性を取り戻し、より良い医療を目指す道

医療従事者は、患者のニーズや専門的規範よりも、雇用主の金銭的目標を優先するよう圧力をかけられ、士気を低下させている。「悪いシステムの中での良い仕事のための空間が狭まっている」との指摘は、2025年10月のランセット誌の記事からのものであり、多くの医師が経験している現実を鮮明に映し出している。本記事では、この困難な状況下で医師がいかにして主体性を取り戻し、より良い医療を提供できるかを探る。

崩壊する医療システムと医師のジレンマ

キャリアの成功と内なる葛藤

筆者は、専門分野で全米トップクラスの評価を受ける大学で准教授に昇進し、医師のウェルビーイングを推進するリーダーシップの役割も担うなど、客観的な指標では成功を収めていた。しかし、皮肉にも、このような状況下で「悪いシステムの中で良い医師であろうとすること」に限界を感じ、ついにその限界に達した。それは劇的な出来事ではなく、次第に蝕まれていく主体性の喪失感の積み重ねであった。自身のコントロールを超えた力が、医療の実践方法をますます規定していくのを感じていた。患者のケアよりも、企業構造のナビゲーションに多くのエネルギーを費やすようになり、自身の基準を満たすケアを提供できなくなっていた。

corporatization の影響と患者へのしわ寄せ

ランセット誌の記事は、筆者の経験を冷徹な明瞭さで文書化している。2019年から2023年だけで、127,700人もの米国の医師が個人開業医から企業の従業員へと転身した。特に緩和ケアの分野では、営利団体がホスピスの78％を支配するようになり、その結果、ケアの質が悪化している。これは単なる統計ではなく、筆者がケアした多くのホスピス患者が、本来避けたいはずの救急外来に運ばれるという現実となって現れている。ホスピスにおける利益抽出は、破られた約束に他ならない。

「良い医師であること」の限界

長年にわたり、医師は「臨床的卓越性と倫理的実践に集中すれば、システムは概ね良い仕事ができるようにしてくれる」という暗黙の契約のもとに活動してきた。しかし、その契約はもはや有効ではない。広範な企業化が進む以前は、多くの医師が自身の診療所を所有するか、医師主導のグループで働いており、専門職としての倫理が主要な運営原則となり得た。しかし、企業統合はすべてを変えた。株主への信認義務を負う組織に縛られるようになると、計算は変化し、生産性指標、アルゴリズムによるケア拒否、利益目標が運営論理となった。医師が経験するモラル・インジャリー（道徳的負傷）は、個人の弱さではなく、耐え難い状況への合理的な反応であり、これらの構造の中で「ただ良い医師であろうとすること」は、医師を打ちのめしかねない。

変革への道：主体性を取り戻すための選択肢

システム内での戦略的立ち回り

筆者が発見し、現在他の医師が発見するのを助けているのは、「これは起こっている」という現実から、「私はこれにどう関わるかについて意識的な選択をしている」という状態への道筋である。これは受動的な参加と主体性の回復の違いである。システム内で働く医師は、明確な境界線を維持し、何を譲歩できるかを知りながら雇用を継続する。制約の中で擁護するための戦略（慎重な文書作成、戦うべき戦いを知る）を開発し、ワークライフバランスを見つけるために創造的に努力する。

伝統的雇用から外れた代替案の構築

直接プライマリケアは、保険仲介業者を排除するモデルである。 locum tenens（臨時雇用）は、制度への関与を減らしながら臨床実践を可能にする。筆者自身の道は、パートタイムの臨床業務とコーチングを組み合わせ、患者ケアとのつながりを維持しながら、企業構造の外で充実感のあるものを構築している。

システム変革のための組織化

労働組合の組織化が進んでいる。医師たちは単一支払者医療制度を擁護し、医療におけるプライベートエクイティと戦い、その信頼性を利用してオンラインで直接患者に語りかけている。彼らはシステムを変革するために積極的に活動している。

戦略的な移行計画

誰もが医療の修理に専念する必要はない。意図的な医療からの移行は、必死の離脱ではなく、目的に沿った回復となり得る。重要なのは主体性である。

主体性回復への具体的なステップ

価値観の明確化

医師が意図的に行動することを特徴づけるのは、何が最も重要かを知り、それに基づいて行動する自信を築くことである。これには、価値観の明確化が必要となる。自身の譲れないものは何か？医療に惹かれた理由、そして今も尊重できる部分は何か？どのような妥協が可能で、何が自身の誠実さを侵害するか？医療は召命か、それとも単なる高尚な仕事か？

制約と可能性の理解

経済的現実、家族の義務、借金は現実である。しかし、限界的な信念も同様である。実際にどのようなてこ（leverage）があるのか？この作業は、真の障壁と、これまで自分自身に語り聞かせてきた物語とを区別することである。

戦略的思考

境界線をどのように維持するか？何が交渉可能か？持続可能な事業計画または変革理論は何か？

洞察から行動へ

行動を伴わない明確さは、欲求不満の停滞を生む。価値観に沿った具体的な一歩を踏み出すことが重要である。

このような識別作業（価値観の明確化、戦略的思考、洞察から行動への移行）は、コーチングがまさにサポートするものである。コーチングは筆者のお気に入りの方法だが、他の明確化の道としては、志を同じくするコミュニティへの参加、セラピー、メンターシップなどがある。もし、すでに何が必要かを知っているのに、一歩も踏み出せていないのであれば、何があなたを足止めしているのか自問自答すべきである。

結び：主体的な選択の重要性

それぞれが、この瞬間にどのように医療を実践するかについての自分自身の答えを見つけなければならない。その答えは、医師によって異なるだろう。「ただ良い医師であれば、システムは概ねそれを許容してくれる」という古いモデルは消滅した。今可能なのは、より正直な道、すなわち壊れたシステムに対して自身をどのように位置づけるかについての意識的な選択である。問題は、どちらの道が正しいかではない。問題は、あなたが、目を開いて、あなた自身の道を選んでいるかどうかである。